Cuando paseamos por ciudades con tanta historia como París o Londres, imaginamos quiénes serán las personas que allí viven y cómo viven, cómo serán sus apartamentos, sus habitaciones, qué servicios tienen o reciben, qué comerán, cómo se desplazan, dónde trabajan, estudian y disfrutan de sus días. Dar una respuesta a esas mismas preguntas, pero con la mirada de nuestra imaginación vuelta varios siglos atrás, es tarea naturalmente más ardua. La vida parisina a principios del siglo XIX debía de ser fascinante, pero muy complicada en términos de salud pública: de hecho, hubo ya por aquel entonces quienes estudiaron y publicaron que la salubridad no era la misma en unos barrios de París que en otros. En el Londres de mitad del XIX, los brotes de cólera se repetían cada año sin que se tuviera una idea precisa de su porqué ni de cómo prevenirlos. Más recientemente, en el invierno de 1952, la contaminación paralizó la ciudad durante una semana y costó la vida a decenas de miles de personas, sin que tampoco se conocieran las causas…
La investigación de la salud en las ciudades no es algo nuevo, aunque su desarrollo como disciplina específica, científica y bien definida, cuente solo con unos decenios. A continuación, presentaré tres estudios que sirven como ejemplos clásicos y fundamentales de la salud pública y la salud urbana. Estos tres ejemplos de estudios científicos históricos ayudan a entender los retos esenciales ―científicos y políticos― a que nos enfrentamos en nuestras ciudades hoy en día.
La salud iba por barrios en el París de 1826
Louis René Villermé (1782-1863) fue un médico e investigador francés que consagró su carrera al estudio de las condiciones sociales y la salud. Utilizando los datos censales recién recopilados en París, demostró empíricamente en 1826, y por primera vez para cualquier ciudad del mundo, que las variaciones en las tasas de mortalidad anuales entre barrios estaban determinadas por la pobreza y la riqueza, y no por el “entorno natural” de la doctrina hipocrática. Las tasas de mortalidad no solo eran más altas en las zonas cuyos residentes eran más humildes (estudió doce barrios o arrondisements de la capital francesa), sino que mostraban un claro y continuo gradiente socioeconómico. Villermé llegó a publicar siete informes sobre este fenómeno a lo largo de ocho años de constantes estudios y análisis. En tiempos ya de la epidemiología moderna, la doctora Nancy Krieger nos recuerda constantemente la importancia de la historia económica en nuestra salud actual, tomando como referencia el trabajo de Villermé. Por otro lado, las investigadoras francesas C. Julia y A-J. Valleron han vuelto a analizar con los métodos epidemiológicos más avanzados los datos recogidos por Villermé, reafirmando el concepto de lo que hoy llamamos gradiente social de la enfermedad, que vemos constantemente en salud pública y en medicina clínica.
John Snow y las fuentes de agua entre 1840 y 1850
La tercera pandemia de cólera afectó a todos los continentes entre 1840 y 1860. Solo en Londres se cobró la vida de unas 10.000 personas entre los años 1853 y 1854. John Snow (1813-1858) fue un médico inglés y un pionero en el desarrollo de la anestesia y la higiene médica. Snow se mostraba escéptico con respecto a la teoría miasmática, entonces dominante, que sostenía que las enfermedades infecciosas eran causadas por la contaminación o una forma nociva de “malos aires” o miasmas. La teoría microbiana de las enfermedades aún no se había desarrollado, por lo que Snow no comprendía el mecanismo de transmisión. Con todo, su observación de las evidencias lo llevó a descartar la teoría del aire viciado.
Snow estudió el brote de cólera de 1854 y pudo identificar su origen en la bomba de agua pública que había en Broad Street. Aunque sus estudios no eran del todo concluyentes, pudo convencer al ayuntamiento de que cerrara dicha bomba, clausurando su manivela. Posteriormente, Snow utilizó un mapa (ver mapa abajo) donde marcó una serie de puntos que ilustraban la concentración de casos de cólera en las calles cercanas a la bomba, que más tarde se descubrió que había sido excavada cerca de una antigua fosa séptica. Empleó estadísticas para demostrar la relación entre la calidad de la fuente de agua y los casos de cólera, y mostró que una empresa extraía agua de tramos contaminados por aguas residuales del Támesis y la distribuía a los hogares, lo que provocaba un aumento de la incidencia de cólera entre sus clientes. El estudio de Snow fue un hito en la historia de la epidemiología, la salud pública y la geografía médica.
John Snow publicó su teoría por primera vez en un ensayo de 1849, Sobre el modo de transmisión del cólera, que desarrolló en un tratado más detallado en 1855, en el que incorporaba, a su vez, los resultados de su investigación sobre el papel del suministro de agua en la epidemia del Soho de 1854. No fue hasta 1865 cuando la “teoría germinal de las enfermedades infecciosas” alcanzó su completo desarrollo de la mano de Louis Pasteur. Ya en 1883, Robert Koch descubrió el Vibrio cholerae como patógeno causante del cólera mientras investigaba un brote en Egipto.
Los hallazgos de John Snow fueron el detonante de cambios fundamentales en los sistemas de agua y saneamiento de Londres, que a su vez propiciaron cambios similares en otras ciudades y una mejora significativa en la salud pública en general a nivel mundial en los siglos XIX y XX.
La gran niebla de Londres en el invierno de 1952
Entre el 5 y el 9 de diciembre de 1952, Londres quedó envuelta en una niebla venenosa que resultó de letalidad extrema a corto y largo plazo. En aquel momento solo se medían en el aire de la ciudad el dióxido de azufre, que sobrepasó doce veces los niveles permitidos en la actualidad, y el contenido total de materias suspendidas en el aire, que lo rebasó diecisiete veces. El aire era tan sucio y denso que se podía mascar, incluso a los más jóvenes y sanos les costaba respirar. No se veía siquiera el otro lado de la calle y los hospitales se llenaron de enfermos. El uso de combustibles fósiles en la industria, en las calefacciones de carbón de las casas y en el transporte urbano, tanto de coches particulares como de autobuses, unido a la niebla invernal, causó uno de los peores impactos ambientales en salud urbana ocurridos hasta entonces. Los análisis de aquel momento dijeron que el fenómeno causó la muerte de 4.000 londinenses durante esos días, seguidos de otras 8.000 personas fallecidas en los dos meses siguientes (ver figura abajo). Otras 100.000 personas enfermaron por diferentes afecciones del tracto respiratorio. En respuesta a este desastre de salud, se creó la unidad de contaminación ambiental del Hospital de Bart en 1955, y en 1956 el gobierno británico dictó la Clean Air Act con el propósito de reducir la contaminación industrial en las ciudades y sustituir el carbón de las calefacciones de los hogares por gas natural. Análisis realizados cincuenta años más tarde con los métodos de epidemiología ambiental más avanzados muestran cómo el efecto sobre la salud perduró más allá del periodo originalmente estudiado.
Dos tercios de la humanidad vive en ciudades
Muy pronto, dos tercios de los habitantes del planeta viviremos en entornos urbanos. Más del 80% ya lo hacemos en Europa y Latinoamérica. Los ejemplos históricos de París y Londres reflejan momentos en los que la ciencia y la política aprendieron mucho y bien. Aunque no tan rápido si pensamos que los retos a los que se enfrentaron persisten hoy en día. Así, las desigualdades sociales con su traducción en forma de desigualdades en salud en nuestras ciudades, las enfermedades infecciosas en las ciudades, y la contaminación unida a la crisis climática y sus temperaturas extremas, constituyen tres de los grandes problemas de salud contemporáneos. Es sobre esa realidad que debemos desarrollar la mejor ciencia posible a fin de trasladar sus conclusiones y evidencias a políticas urbanas que mejoren y protejan nuestra salud.